2023年国家医保药品目录调整的现场谈判和竞价环节已经结束，肿瘤、罕见病、儿童用药继续成为“国谈”关注焦点。面对患者群体热切期望，面对资源有限的国家基本医保，如何发挥商业健康险作用，以“多元支付”为抓手，有效衔接基本医保，打通患者用药的“最后一公里”，则成为当下行业的热点议题。

政策支持 市场需要

发展健康险不再是可选项

今年8月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称“《若干措施》”），提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。

《若干措施》提出，推动商业保险公司开发覆盖更多创新药械的商业健康保险产品，形成与基本医保目录的有机衔接，满足人民群众多样化、高品质医疗和用药需求。支持商业保险公司、医疗机构、医药企业合作，探索引入专业化第三方服务机构加快商业健康保险产品开发，覆盖新药、好药和优质医疗服务，以及未纳入基本医保保障范围的自费医疗费用，重点支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。

随着政策活力的不断释放，商业健康险发展进入快车道。不论是目前市场上主流的医疗险，还是近年来由政府主导的惠民保，都陆续将创新药械作为普遍责任纳入保障，并逐年扩大特药的保障范围。

以乐城全球特药险为例，自2020年首次推出以来，乐城特药险通过商业保险为未纳入《基本医疗保险药品目录》的国外特药提供支付保障，解决患者“用不起”难题。保险客户以几十元的价格，就可获得最高100万元的特药费用保障。乐城特药险累计参保人数超120万人，其中最大承保年龄114岁，最小承保人为出生9天的新生儿。截至今年8月，累计赔付金额达2200万元。

如今，对于药企来说，创新支付不再是可选项，药企已经建立起国家医保、创新支付、DTP药房、线上零售互为补充的综合体系，来提高创新药的患者可及。药企通过与专业化第三方服务机构的合作，不仅降低了患者的经济负担，也看到了第三方平台的产业融合优势，在药品的全生命周期中，通过第三方服务机构一方面提高运营效率，另一方面积极与医疗、医保衔接，来启动和扩大创新干预措施，提高患者的治疗效果和生命质量。

可以看到，在商业健康险的保障下，老百姓可以用到好药，创新药企对研发投入的热情也可以被激发，商业健康险也得到了发展，三方共赢，形成了良性循环。在这一融合发展过程中，第三方机构因其医、药、险产业融合能力、甄选药品和医疗服务能力、以及在互联网端用户及数据的积累，既能在险种以及流程上替保险公司和参保者设计精细化的产品，又能依托其平台优势在疾病科普、购药指导、患者依从性提升等环节全面赋能。

以患者之需为根

创新更有价值的多元支付

在国家医保“保基本”、发挥医疗资源配置的基础作用的定位下，包含特药责任的商业健康保险产品对于完善我国多层次医疗保障系统建设具有重要作用。进一步丰富商业健康险产品体系，不仅有助于解决患者“病有所医”的问题，更有助于提升医保体系的覆盖面和医疗支出的可持续性。

在健康险产品发展进程中，多元支付为医保之外寻找更多支付方来解决老龄化社会下医疗费用支出逐年上升的问题；同时，多元支付在支付方式端的革新，诸如按结果付费，也能更大地发挥出支付在 “三医联动”中的基础性作用，促进医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革，推动减轻群众就医负担，促进医疗机构高质量发展，支持鼓励医药技术创新。

然而，多元支付创新也不无挑战。对保险公司来说，如果不遵循保险风险保障的基本功能与属性，仅是为了保费好看的“面子”，不精进定价、核保、理赔等环节的专业化发展，则会导致其对保险产品中的风险缺乏深入了解，阻碍了创新“向实发展”的步伐。

健康险未来的发展，一方面要通过产业融合，更清晰认知客群消费习惯、病程管理、药械

原理等内容，精准研发保险产品和定价；另一方面则是转变服务，丰富服务内容、提升服务效率，让保险不止于保。

因此，政府、监管和相关行业都需联合努力，确保多元支付的合规性与可持续性，切实履行“保险为民”的基本原则，通过汇集大量风险后形成有效的风险分散与损失分担来为客户提供风险保障，同时鼓励通过创新机制，以“人民健康为中心”的宗旨，丰富支付工具，有效降低群众的医药费用负担，提升健康水平。

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