随着我国医疗保障体系改革进入深水区,DRG/DIP(按疾病诊断相关分组 / 按病种分值付费)支付方式改革已经实现全国超90%统筹地区覆盖。这一改革在遏制过度医疗、提升医保基金效率的同时,也催生了患者对商业健康险的新需求。

在此背景下,以百万医疗为代表的商业健康险通过产品迭代与服务升级,正逐步破解外购药械报销难等民生痛点,成为基本医保的重要补充。

改革深化:医保基金承压催生支付方式变革

人口老龄化的加剧与医疗费用攀升,正在持续考验医保基金的可持续性。国家统计局数据显示,2024年末我国60岁及以上人口首次突破3亿人,占全国人口的22%;而《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示,占医疗机构费用27%的退休职工消耗了57%的医保费用,同期职工医保基金收入增速降至3.5%,为近十年最低。

为平衡医保基金收支,2018年国家医保局成立后推动“三医联动-医疗、医保、医药”改革,并于2021年底启动DRG/DIP三年行动计划。与传统医保“按项目付费”模式不同,DRG/DIP通过科学测算对单病种治疗费用“打包定价”,,医保局预设支付标准,超支部分由医院自行承担。这一机制有效控制医疗费用不合理增长,但也带来了新的民生课题。

民生痛点:外购药械负担加重,传统保障显短板

DRG/DIP改革下,公立医院控费压力显著增大,院内药械使用更倾向于性价比更高的国产品类,进口药械、高价特效药的院内使用受到限制。患者如需使用此类药械,往往需转至院外自费采购,且无法通过医保报销,经济负担激骤增。

与此同时,患者自付费用与保险保障的匹配度出现偏差。《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》,居民次均住院费用为1.28万元,经医保报销后个人自付多低于1万元,而传统百万医疗险普遍设置1万元及以上免赔额,导致患者实际理赔门槛变相提高。

“院外购药不报、自付费用够不上免赔额” 成为改革后患者的突出诉求。业内人士指出,这一矛盾直接推动商业健康险从 “事后补偿” 向 “精准保障” 转型,百万医疗险的升级已箭在弦上。

市场破局:百万医疗险多维升级,直击保障缺口

面对新需求,百万医疗险市场加速创新,从保障范围、理赔门槛到服务模式实现全方位突破:

保障范围大幅拓展是核心突破点。多家险企通过产品迭代将外购药械纳入核心责任。例如,中国人保的“民医保3.0”专项强化了外购药品、医疗器械的保障,符合条件的药械费用最高100%报销;太平洋健康的“蓝医保(好医好药版)”扩展特需医疗及外购药械责任;众安保险的“尊享e生2025”则取消疾病种类与药品清单限制,覆盖所有符合医疗必要性的外购药械。

理赔门槛持续优化提升了保障实用性。“民医保3.0”采用“全家共用1万免赔额”设计,无理赔情况下每年递减1000元,最低可至7000元,同时提供“住院0免赔”可选责任;“蓝医保(好医好药版)”则设置3000元、5000元两档免赔额计划,另外在附加责任中提供“住院0免赔”可选,适配不同家庭需求。

长期稳定性保障进一步增强。针对慢性病、重疾患者的长期治疗需求,“民医保3.0”等产品提供20年保证续保期,确保患者不会因健康状况变化或者产品停售失去保障。

服务模式从 “赔付” 向 “管理” 转型。险企通过整合医疗资源,提供家庭医生服务、慢性病管理、院内照护、居家护理、运动课程等增值服务,构建全周期健康生态。例如,部分增值服务为院外购药患者提供药品配送、专家会诊绿通,解决就医流程痛点。

未来趋势:从财务补偿到资源整合,构建多层次体系

业内普遍认为,DRG/DIP 改革为商业健康险释放了广阔空间。随着产品升级,百万医疗险正从 “低保费高保额” 的普惠型产品,向衔接基本医保与个性化需求的 “中端化” 保障工具转型。

专家建议,中端医疗险的核心价值在于填补医保覆盖空白,推动先进医疗资源可及性。未来,险企需进一步深化与医疗机构、药企的合作,在疾病预防、诊疗优化、康复护理等环节发挥更大作用。

专家同时指出,商业健康险要在保费与保障间找到平衡:“既要通过科学风险池控制费率,让大众可负担,又要最大化保障效能,真正实现‘花小钱、保大病’。”

随着改革持续深化,百万医疗险的创新升级不仅缓解了患者医保外费用负担,更成为多层次医疗保障体系的关键纽带,为破解 “看病贵” 难题提供了市场化解决方案。

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